A diretriz do American College of Cardiology (ACC) / American Heart Association (AHA) de 2018 sobre o manejo do colesterol sangüíneo recomenda que: “Em adultos com 75 anos de idade ou mais com nível de LDL-C de 70 a 189 mg / dL (1,7 para 4.8 mmol / L), iniciar uma estatina de intensidade moderada pode ser razoável ”.
Se esta recomendação for interpretada como significando que todos os pacientes que atendem a esses critérios devem receber tratamento com estatina, estima-se que 18 milhões de idosos 2 possam estar em risco de efeitos adversos relacionados às estatinas, com base na evidência limitada de um benefício do tratamento com estatina neste grupo etário.
De acordo com a introdução da seção de prevenção primária da diretriz, “para pacientes> 75 anos de idade, evidências de ECR para terapia com estatina não são fortes”.
A diretriz também adverte sobre o uso da idade como um fator de risco dominante, afirmando que “uma limitação na equação de coorte agrupada quando aplicada a indivíduos, a idade é considerada um fator de risco e domina a pontuação de risco com o avançar da idade. A idade é um poderoso fator de risco da população, mas não reflete necessariamente o risco individual ”.
As recomendações resumidas das diretrizes nacionais devem ser consistentes com a análise das evidências de apoio.
As recomendações devem ser derivadas sem preconceitos e escritas com mínima ambiguidade.
As tabelas da diretriz ACC / AHA mostram evidências limitadas apoiando a prevenção primária em adultos com mais de 75 anos, e nenhuma evidência apoiando um ponto de corte de lipoproteína de baixa densidade (LDL) maior que 70 mg / dL como um limiar de tratamento nesse grupo.
A seleção do tratamento e os limiares de idade são críticos, porque esses fatores determinam a porcentagem da população para a qual o tratamento é recomendado.
Em 8 ensaios primários de prevenção que envolveram indivíduos sem diabetes, o nível médio de colesterol LDL na entrada foi 140 mg / dL ou superior, não 70 mg / dL ou superior.
O único estudo de prevenção primária com nível de entrada de colesterol LDL substancialmente menor foi o estudo JUPITER, no qual os critérios de elegibilidade do estudo incluíram ter um nível elevado de proteína C-reativa altamente sensível (um fator de risco separado para doença vascular).
No ensaio JUPITER, os participantes do estudo tinham uma média de idade de 66 anos e tinham uma entrada média de colesterol LDL de 108 mg / dL, representando um grupo com uma idade mais jovem e maior nível de colesterol LDL do que a recomendação ACC / AHA.
Ao considerar recomendações abrangentes de políticas, é importante reconhecer que o benefício proporcional do manejo do colesterol alto é maior para adultos com menos de 65 anos do que para adultos com mais de 65 anos.
Evidência de benefício para adultos com mais de 65 anos não significa que o mesmo seja verdadeiro para adultos com mais de 75 anos, e dados de ensaios clínicos demonstrando benefícios de estatinas para prevenção primária não estão disponíveis para adultos com mais de 75 anos.
No estudo PROSPER, o único teste de tratamento com estatina para pacientes com idade média acima de 75 anos (N = 5804; idade média no início do estudo, 75,4 anos), o nível médio de colesterol LDL foi de 147 mg / dL, duas vezes mais alto que o limiar de colesterol LDL para o qual as estatinas são recomendadas nas diretrizes ACC / AHA.
Neste estudo, 2565 participantes (44%) tinham doença vascular estabelecida, testando a prevenção secundária.
Na coorte de prevenção primária de pacientes sem doença vascular, não houve benefício significativo de estatinas no desfecho composto de morte coronariana, infarto do miocárdio não fatal e acidente vascular cerebral fatal ou não fatal.
A evidência na diretriz ACC / AHA mostra nenhum benefício de mortalidade do tratamento com estatina para indivíduos com mais de 75 anos, enquanto outros relatos sugerem evidências de danos, incluindo a possibilidade de aumento da mortalidade, com o uso de estatinas nessa faixa etária.
Dados observacionais sugerem que não há benefício do tratamento com estatinas para prevenção primária em pacientes com mais de 75 anos sem diabetes.
Uma meta-análise de 28 ensaios clínicos randomizados mostrou um benefício significativo das estatinas em pacientes com hipercolesterolemia e doença vascular estabelecida em todas as faixas etárias, incluindo pacientes com mais de 75 anos.
Para pacientes sem história de doença vascular (ie, uso de estatinas para prevenção primária), houve uma tendência significante a menor redução do risco proporcional ao uso de estatinas com o aumento da idade e nenhum benefício significativo entre pacientes com mais de 70 anos.
As diretrizes da AHA / ACC não abordam quando descontinuar o tratamento com estatinas em adultos com mais de 75 anos.
À medida que os pacientes envelhecem, a probabilidade de terem múltiplas comorbidades que exigem muitos medicamentos aumenta.
Cabe aos médicos avaliar a importância de cada medicamento para maximizar o valor e minimizar os efeitos adversos.
As decisões sobre medicamentos contínuos devem ser reexaminadas periodicamente.
As decisões devem ser informadas por evidências de benefício versus dano, bem como pelos valores e preferências dos pacientes, e a decisão deve ser determinada por meio de uma abordagem que enfatize a tomada de decisão compartilhada.
As decisões sobre quando descontinuar a terapia preventiva com uma estatina podem se enquadrar em várias categorias.
A primeira categoria envolve pacientes mais idosos e frágeis, incluindo pacientes com demência grave ou outras doenças que provavelmente limitarão a expectativa de vida de um paciente.
Para esses pacientes, há pouca probabilidade de benefício cardiovascular para a prevenção primária ou secundária de estatinas, portanto, os médicos podem considerar parar essas drogas.
A segunda categoria envolve o uso de estatinas para prevenção secundária em pacientes com história de doença cardiovascular ou eventos.
Para prevenção secundária, a janela durante a qual um benefício pode ser visto é de aproximadamente 2 a 3 anos.
Desde que a prevenção de doença cardiovascular aterosclerótica recorrente seja consistente com os objetivos do paciente e de sua família, as estatinas para prevenção secundária devem continuar.
Uma terceira categoria envolve pacientes com diabetes com mais de 75 anos.
Embora não existam dados de ensaios clínicos randomizados para esse grupo, dados observacionais dão suporte a estatinas contínuas para todos os indivíduos desse grupo, incluindo pacientes com mais de 85 anos de idade.
A quarta categoria envolve o uso de estatinas para prevenção primária em adultos saudáveis com 75 anos ou mais.
Sabendo que a evidência é limitada, e a probabilidade de benefício ser afetado pela idade e fatores de risco, envolver-se em tomada de decisão compartilhada com comunicação apropriada sobre a incerteza da evidência é recomendada para este grupo de pacientes.
As recomendações de diretrizes se baseiam em uma combinação de evidências e julgamento.
Nem todos os clínicos leem os detalhes da documentação de apoio, mas a maioria tenta seguir as recomendações essenciais com responsabilidade.
Assim, a maneira pela qual as recomendações são redigidas pode ter uma influência importante sobre como elas são interpretadas e implementadas pelos clínicos.
As diretrizes da AHA afirmam que “pode ser razoável” iniciar a terapia com estatinas em adultos com 75 anos de idade ou mais com um nível de colesterol LDL de 70 mg / dL a 189 mg / dL.
No entanto, porque praticamente todos os adultos com mais de 75 anos têm um nível de colesterol LDL superior a 70 mg / dL, as diretrizes poderiam ser interpretadas por alguns médicos para recomendar a terapia com estatina para todos os adultos saudáveis com mais de 75 anos.
Pode também, é claro, ser razoável não prescrever estatinas para este grupo, porque os potenciais efeitos adversos, incluindo miopatia, disfunção cognitiva, possível aumento do diabetes tipo 2, polifarmácia, e os efeitos potenciais de rotular indivíduos saudáveis com um diagnóstico médico, são todas preocupações críticas para adultos mais velhos.
Na linguística, palavras e frases têm significados denotativos e conotativos.
Significado denotativo refere-se ao significado literal de palavras e frases. “Pode ser razoável” e “pode ser razoável não” denotar essencialmente a mesma coisa.
O significado conotativo, por outro lado, refere-se às implicações emocionais e associações que as palavras e frases carregam, influenciadas pelo contexto em que as palavras ocorrem.
No contexto de um médico lendo uma diretriz sobre o manejo do colesterol alto, a frase “é razoável tratar …” implica que o tratamento de idosos com nível de colesterol LDL superior a 70 mg / dL pode ser o curso de ação recomendado.
No entanto, cabe aos médicos não simplesmente aderir às diretrizes, mas avaliar criticamente e interpretá-los no contexto do atendimento de cada paciente.
Recomendações para o uso de estatinas em adultos com 75 anos ou mais devem ser otimamente determinadas através da tomada de decisão compartilhada sobre risco e benefício, assim como preferências e valores, para que a recomendação atenda melhor às necessidades de cada paciente.
“Compartilhar é se importar”
Instagram:@dr.albertodiasfilho
Dr. Frederico Lobo - Nutrólogo Joinville
CRM-SC 32949 | RQE 22.416
Telefone: (62) 99233-7973 (Whatsapp)
© Desenvolvido por Lyon Systems.