Nutrologia e Doença Pulmonar

A prevalência do DPOC está aumentando com o envelhecimento da nossa população. O tabagismo e a idade avançada são os principais fatores de risco para o aumento da prevalência. Além de piorar a qualidade de vida, a DPOC aumenta absurdamente os gastos públicos e privados com saúde, sobrecarregando principalmente o SUS. Portanto medidas de prevenção devem iniciar na fase escolar.

O DPOC tem dois subtipos clássicos, o Enfisema Pulmonar e a Bronquite crônica. Como a que mais traz repercussões nutrológicas é o Enfisema, neste texto abordarei apenas ele.

O DPOC é reconhecido atualmente como uma doença pulmonar, mas com repercussão sistêmica e que invariavelmente leva a anormalidades nutrológicas que ocasionam uma redução da massa magra e gorda, podendo levar até a um estado de caquexia. 50% dos pacientes com DPOC grave e 10 a 15% com DPOC moderada apresentam perda de peso, possivelmente em decorrência de um estado de hipermetabolismo, já que é uma doença consumptiva. Como não fica restrito aos pulmões, o DPOC promove:

Ativação das células inflamatórias (neutrófilos/linfócitos) o que leva a um estado inflamatório generalizado e com isso o paciente pode perder o apetite, perder massa magra;
Elevação dos níveis sanguíneos de substâncias inflamatórias que amplificam a resposta inflamatória (citocinas e proteínas de fase aguda), favorecendo ainda mais perda de massa magra e redução do apetite;
Aumento do gasto energético de repouso, o que por gerar um estado hipermetabólico, também é hipercatabólica, promovendo perda de massa gorda, massa magra, massa óssea. Sendo que na maioria das vezes esse aumento de metabolismo não cursa com aumento do apetite;
Alterações na composição corporal: perda de massa magra, perda de massa gorda;
Limitação da tolerância aos exercícios, por redução da capacidade cardiopulmonar, combinada com a perda de massa magra, levando a uma dificuldade para executar atividades de vida diária.

Estudos documentaram que pacientes com enfisema pulmonar apresentam queda na síntese de proteína muscular e um alto turnover proteico no estado pós-absortivo. Estudos posteriores também evidenciaram que a perda de peso nesses pacientes, como já citei acima, está relacionada a um estado inflamatório associado à hipóxia e à liberação de citocinas. A diminuição do peso corporal, do índice de massa corporal (IMC) e da massa livre de gordura têm sido associadas à maior mortalidade em pacientes com DPOC.

As alterações nutricionais são atribuídas ao aumento do metabolismo, que parece ser explicado por 3 principais fatores:

Drogas utilizadas no tratamento, como beta-2-agonistas;
Inflamação sistêmica evidenciada pela relação direta entre o aumento de citocinas pró-inflamatórias e as alterações metabólicas;
Hipóxia tecidual.

Também se evidenciou aumento da atividade da citocromo-oxidase, enzima mitocondrial que consome oxigênio.

A perda do apetite combinada com a diminuição da ingestão alimentar são os dois maiores fatores contribuintes para a perda de peso nos pacientes, sendo que tais alterações ocorrem principalmente nos quadros de exacerbação da doença e podem estar relacionadas à dificuldade em mastigar e deglutir secundárias às alterações respiratórias. Além disso, a própria hipóxia pode ser responsável pela perda de apetite relacionada às ações neuro-hormonais da leptina e das citocinas.

Os objetivos da nutroterapia nesses casos são:

Oferta calórica adequada que forneça o gasto energético de repouso e evite a perda de peso, mas sem promover uma maior retenção de gás carbônico, já que dietas hipercalóricas promovem mais retenção de gás carbônico;
Comer várias vezes ao dia e em pequenas quantidades, para melhorar a tolerabilidade e burlar a inapetência;
Primar pela utilização de alimentos com alta densidade energética;
Orientar o paciente a descansar antes das refeições;
Uso de suplemento multivitamínico e polivitamínico diário, se comprovada a deficiência. Tendo atenção que algumas vitaminas não podem ser utilizadas de forma sintética no DPOC, pois podem favorecer câncer de pulmão.

A maioria dos pacientes com DPOC ganham peso ao usarem os suplementos nutricionais. A ausência de resposta à terapia nutrológica tem sido associada ao envelhecimento, à anorexia e a uma elevada resposta inflamatória sistêmica.

Se mesmo o paciente utilizando suplementos, o paciente não recuperar o peso perdido ou alcançar o IMC mínimo, nós médicos podemos utilizar algumas medicações que aumentam o apetite. Nos casos refratários, em que o paciente mesmo ingerindo quantidade adequada de nutrientes não consegue ganhar massa magra, o paciente pode ser encaminhado ao endocrinologista para verificar se há necessidade de utilizar esteroides androgênicos anabolizantes. Além disso fisioterapia respiratória e motora são imprescindíveis, para minimizar a perda da massa magra.

Fonte: Tratado de Nutrologia, 2013.