HIV e Nutrologia

A AIDS é uma doença ocasionada pelo Human Immunodeficiency Virus (HIV) ou vírus da imunodeficiência humana, que leva a uma depleção imunológica.

Durante a infecção inicial, o indivíduo que se contamina com o HIV passará por um breve (as vezes menos de 14 dias) período doente, com sintomas semelhantes aos da gripe. Normalmente isto é seguido por um período prolongado sem qualquer outro sintoma.

À medida que a infecção progride, ela interfere gradativamente no sistema imunológico, tornando a pessoa muito mais propensa a ter outros tipos de doenças, como infecções oportunistas e câncer, que geralmente não afetam as pessoas com um sistema imunológico saudável.

Antes de tudo faz-se necessário compreender, que HIV e AIDS são diferentes. Nem todo paciente vivendo com o HIV (PVHIV) tem AIDS mas todo paciente com AIDS convive com o HIV.

A AIDS é a depleção imunológica ocasionada pelo vírus. Ela se manifesta através de infecções por agentes (vírus, fungos, bactérias) que quando presentes em um indivíduo imunocompetente (sadio) o organismo conseguiria resolver o processo infeccioso.

Ou seja, o indivíduo fica vulnerável a agentes que normalmente não são “tão patogênicos” para alguém que esteja com o imunológico saudável.

A evolução da infecção divide-se em quatro estágios:

– (1) infecção aguda pelo HIV;
– (2) infecção crônica assintomática (pessoa vivendo com o HIV);
– (3) infecção sintomática e
– (4) AIDS ou HIV avançado

A primeira razão para esse post é que quase semanalmente recebo no ambulatório de nutrologia (SUS) PVHIV. Eles vêm encaminhados pelo serviço de infectologia do município. Ao encaminhar o paciente, o infectologista acredita que um aporte nutricional adequado possa ser útil e que esse suporte possa alterar o curso da doença e o seu prognóstico. E o que me espanta é saber que apesar da alta demanda, poucos Nutrólogos conhecem as particularidades no tratamento de PVHIV. Talvez por isso tantas PVHIV me perguntam se faço consulta por telemedicina.

A segunda razão talvez explique o porquê da maioria dos Nutrólogos não saberem manejar bem o tema. Há pouco material sobre o tema na literatura nutrológica. A maioria dos livros de Nutrologia e/ou Nutrição não tem capítulo que aborde o tema.

A terceira razão é para desmistificar o que alguns PVHIV acreditam, que é o fato da necessidade de se utilizar esteroides androgênicos anabolizantes (EAAs) ou hormônio do crescimento. A prescrição destas substâncias não faz parte da Nutrologia e caso o paciente apresente déficit de testosterona, deve procurar um Endocrinologista, pois, ele é o profissional mais habilitado para corrigir a deficiência de hormônios. Vivemos um período de abuso dessas substâncias e no futuro veremos as complicações da utilização irracional.

Felizmente o suporte nutricional combinado com o tratamento convencional com infectologistas garante ao paciente uma vida normal e longeva.

Hoje é inegável que a terapia anti-retroviral – TARV – mesmo com seus efeitos colaterais (que devem ser vigiados e manejados) é um grande avanço no tratamento da infecção, ou seja, é uma terapia altamente eficaz, segura. E aqueles que fazem o tratamento corretamente e mantém a carga viral indetectável podem ser considerados não transmissores do HIV.

Vejo isso nos inúmeros pacientes atendidos ao longo desses quase 10 anos de ambulatório. Acredito e defendo que um suporte nutricional adequado possa mudar o prognóstico da doença. Promover maior qualidade de vida e auxiliar o paciente a ter mais autocuidado, consciência alimentar e uma maior pulsão de vida.

Segundo o Projeto Diretrizes publicado em 2011: Terapia Nutricional na Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (HIV/AIDS), de autoria da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN) e a Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN): “O estado nutricional do paciente com HIV/AIDS adquiriu importância na prática clínica devido à desnutrição e aos efeitos colaterais da terapia antirretroviral. Mesmo na era HAART (terapia antirretroviral de alta eficácia/highly active antirretroviral therapy), não é pequeno o número de pacientes com perda de peso corporal e alterações importantes de composição corporal. Assim, recomenda-se atuar de imediato em qualquer indivíduo HIV+, assintomático ou na vigência de AIDS, que tenha perda de peso. Logo, deve-se instituir terapia nutricional (TN) e farmacológica, quando indicada. Essa vigilância contribui para sobrevida de pacientes HIV+, ao retardar a imunodepressão de origem nutricional e a ocorrência de infecções oportunistas. Ao manter-se a homeostase corporal e a autoestima, melhora-se também a qualidade de vida do paciente com HIV/AIDS”.

O foco da nutrologia no caso do PVHIV/AIDS consiste em:

1) Evitar a desnutrição, reduzir o catabolismo proteico e a perda de peso corporal,

2) Minimizar o estresse oxidativo, os sintomas e prevenir as infecções oportunistas,

3) Suporte nutricional adequado e balanceado de acordo com as necessidades do indivíduo,

4) Evitar e tratar sinais e sintomas que acometem o trato digestivo do paciente portador de AIDS.

5) Melhorar a tolerância ao tratamento antirretroviral,

6) Auxiliar o paciente a manter a composição corporal,

7) Promover melhor qualidade de vida, maior autocuidado e consciência alimentar.

Diminuição do catabolismo proteico

A infecção pelo HIV (quando não tratada com a TARV) aumenta o catabolismo proteico (é uma doença consumptiva) e com isso o paciente perde massa muscular facilmente. A desnutrição, a perda de peso e a depleção da massa celular metabolicamente ativa podem ocorrer em todos os estágios da doença. A AIDS está relacionada a aumento do gasto energético basal (25 a 29% de aumento), por isso é classificada como uma doença consumptiva.

O norteamento do tratamento nutricional deve ser nesse sentido, combater essa perda de peso, perda de massa magra a fim de se evitar suas repercussões no sistema imune. Com o surgimento da TARV isso reduziu bastante mas ainda ocorre naqueles que não seguem o tratamento de forma recomendada pelo infectologista.

Alguns estudos demonstraram que 18% dos pacientes, monitorados durante um ano, perderam acima de 10% do peso corporal durante visitas seriadas, enquanto que 21% perderam acima de 5% do peso corporal prévio. 8% apresentaram Índice de Massa Corporal (IMC)

Essa perda de massa muscular, segundo inúmeros estudos está relacionada:

1) Maior mortalidade,

2) Aceleração da progressão da doença,

3) Perda de músculo e com isso diminuição da força muscular e piora do estado funcional do indivíduo.

Hoje já se sabe que a desnutrição tem um efeito negativo no prognóstico, independentemente da imunodeficiência e carga viral, ou seja, mesmo que o paciente esteja em TARV, com carga indetectável, deve-se combater a desnutrição.

Na atualidade, com as TARVs mais modernas e eficazes, pouco se vê essa desnutrição. O que mais tenho visto no ambulatório, nos pacientes que utilizam o Dolutegravir são:
1) dor de cabeça e/ou diarreia que com o passar do tempo cessam,
2) Náusea,
3) Tontura,
4) Ansiedade em indivíduos predispostos,
5) Fadiga,
6) Elevação da creatinina, por isso trabalhamos em parceria com a nefrologia.
7) Elevação de cpk, principalmente quando fazem exercício extenuante,
8) Possíveis interações com: metformina, carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, erva de são joão.
9) Magnesio, Aluminio, Cálcio, Ferro: usar 6 horas após o dolutegravir: são nutrientes que diminuem o dolutegravir.

Já com a Lamivudina o que mais tenho visto:
1) Dor de cabeça,
2) Náuseas,
3) Vômitos,
4) Alopecia,
5) Dor articular ou muscular,
6) Sensação de fadiga e/ou mal-estar.

É mandatória a realização de Bioimpedanciometria nesses pacientes, sempre que disponíveis no serviço ou DEXA, para quantificarmos a massa magra. Infelizmente no ambulatório ainda não conseguimos fazer.

É muito comum os pacientes me perguntarem se é possível ganhar massa muscular sendo uma PVHIV. Quais suplementos utilizar? Ao final do texto abordarei os suplementos mais utilizados.

Minimizar o estresse oxidativo, os sintomas e prevenir as infecções oportunistas

A infecção pelo HIV leva a um alto grau de stress oxidativo, mas a TARV é crucial nessa diminuição. A terapia nutrológica deve objetivar também a diminuição da produção de radicais livres.

Nós orientamos o paciente a ingerir fontes de alguns minerais, aminoácidos e vitaminas que sabidamente podem minimizar esse estresse oxidativo. Quando necessário, a suplementação, desde que comprovado o déficit laboratorialmente.

Além disso frisamos as fontes ambientais que estimulam a produção de radicais livres (poluição ambiental, tabagismo, exposição a substâncias tóxicas). Com aporte adequado de nutrientes associado à TARV podemos minimizar os riscos desse paciente contrair alguma infecção oportunística.

É importante salientar que essa “antioxidação” quase sempre deve ocorrer exclusivamente com alimentos in natura e não com suplementos. Ano após ano os trabalhos com antioxidantes sintéticos em doenças infecciosas não mostram desfecho favorável. Ou seja, devemos estimular o consumo de alimentos,

Suporte nutricional adequado e balanceado de acordo com as necessidades do indivíduo

Nesse caso, objetivamos fornecer os nutrientes necessários para melhoria do sistema imunológico, em especial os linfócitos T-Helper (CD4+ e CD8+), especificando quais nutrientes podem favorecer melhora no quantitativo de linfócitos.

Segundo o Projeto Diretrizes devemos incluir dentro da avaliação laboratorial os “testes bioquímicos, como albumina, contagem total de linfócitos, CD4, CD8, carga viral, dosagem de testosterona total, determinar a função da tireóide, avaliação das funções renal e hepática, concentração sérica de eletrólitos, zinco, selênio, vitamina A e vitamina B12 estão associados com a progressão da doença”.

Alguns medicamentos utilizados na TARV (fumarato de tenofovir disoproxil antirretroviral da classe dos inibidores de transcriptase reversa análogo de nucleosídeos) pode levar a toxicidade renal, óssea e endócrina. Portanto o nível de Vitamina D, assim como de Paratormônio devem ser acompanhados em indivíduos que estão em TARV.

Na literatura há controvérsias se a 25-OH-Vitamina D deve ser solicitada para todos os pacientes HIV+. Eu particularmente solicito para os meus pacientes com doenças infecciosas e tento manter o níveis acima de 30.

Evitando e tratando sinais e sintomas que acometem o trato digestivo do paciente convivendo com HIV+/AIDS

Devido ao uso das medicações na TARV ou pela própria fisiopatologia da doença, esses pacientes são vulneráveis a algumas condições: perda do apetite, náuseas, vômitos, diarreias, perda de massa muscular, fraqueza. Sendo dever do médico dar o suporte adequado para tais sintomas.

Como já citado acima, o paciente convivendo com o HIV tem como principal característica o desarranjo da função imune, que no final leva á perda dos linfócitos T-helper (CD4+), necessitando de uma Terapia Nutricional, que possa abranger não apenas os sintomas relacionados a AIDS ou à terapia antirretroviral (TARV) instituída, mas traga ao indivíduo uma melhor qualidade de vida.

Os pacientes convivendo com a AIDS vivenciam um elevado grau de estresse oxidativo, ou seja, alta produção de radicais livres, por causa do déficit imunológico, combinado às constantes infecções, além de ações do próprio organismo produzindo radicais livres na tentativa de eliminar o vírus. Com isso o suporte nutrológico adequado, associado à terapia anti-retroviral tem proporcionado aos pacientes uma grande melhora de qualidade de vida.

Desde a década de 90, o Dr. Helion Póvoa, atendia pacientes convivendo com HIV e tinha uma ONG no Rio de Janeiro que visava atender pacientes carentes. “O suporte é orientando a parte nutricional e suplementando os nutrientes deficientes (comprovados laboratorialmente)”.

O Dr. quando vivo, afirmava que pacientes convivendo com HIV que ingeriam vitaminas, minerais e aminoácidos para combater a grande quantidade de radicais livres formados na infecção pelo HIV tinham a carga viral diminuída muito mais rapidamente, desaparecendo as complicações decorrentes da doença. Talvez pelo efeito antioxidante dos nutrientes.

Destacava, no entanto, que a função dos antioxidantes neste caso é de coadjuvante ao tratamento convencional: “A carga viral da doença é muito grande e só se consegue diminuí-la com um tratamento tão violento quanto esse com os anti-retrovirais. Mas não há dúvida de que o uso de vitaminas e outros antioxidantes é capaz de representar melhoras espetaculares em pacientes com Aids”.

Eu particularmente sou da linha defensora de que em processos infecciosos, devemos evitar antioxidantes sintéticos, optando apenas pela alimentação (antioxidantes naturais). Na vigência de processos infecciosos, a produção endógena de radicais livres apesar de gerar alguns sintomas, é crucial na tentativa de eliminar o agente. Existe um fino equilíbrio entre antioxidantes endógenos e esses radicais livres. A partir do momento que entramos com antioxidantes sintéticos, podemos alterar a cinética e as consequências não estão ao nosso alcance. Portanto, a melhor estratégia é a utilização de alimentos, reservando os produtos sintéticos apenas para os quadros com déficit laboratorial comprovado e que não tiveram melhora com o aumento do aporte (ingestão das principais fontes daquele respectivo nutriente).

Segundo o Prof. Helion Póvoa, existe uma proteína, chamada NF-KappaB, que é produzida intensamente no organismo de quem tem o vírus da Aids, pois é fundamental à multiplicação do vírus HIV. Os antioxidantes naturais são capazes de inibir a síntese do fator NF-KappaB e assim auxiliar na inibição da multiplicação do HIV, podendo auxiliar na diminuição da carga viral no paciente e proporcionando-lhe grande melhora do estado geral. Mas nem de longe esse efeito é superior ao da TARV. Sendo iatrogenia qualquer médico que advogue contra o uso da TARV. Tenho visto médicos alegando que o uso de baixas doses de Naltrexona (uma medicação utilizada para tratar alcoolismo e dependência de cocaína) pode reduzir a carga viral e aumentar os níveis de linfócitos T CD4+.

Não há estudos com evidências sólidas mostrando que esse tipo de terapia possa ser realmente eficaz na infecção por HIV. A tabela abaixo resumo os principais compostos bioativos (com suas principais fontes alimentares) com ação sobre NF-KappaB)

Os pacientes em uso da TARV também podem apresentar Dislipidemias (aumento de colesterol ou de triglicérides) e alguns alimentos combinados com a prática regular de atividade física podem ser adjuvantes ao tratamento.

Dentre os alimentos que podem reduzir os níveis de colesterol LDL temos os ricos em ômega 3 (salmão, atum, sardinha, linhaça, chia), os ricos em fitoesteróis (soja).

Já para a redução de triglicérides temos os alimentos ricos em Niacina (vitamina B3, presente em carnes e amendoim) e em ômega 3 (sardinha, atum, salmão, linhaça, chia, óleo de canola).

A dieta deve ser avaliada quanto à adequação nutricional individual, considerando-se os sintomas associados à infecção por HIV, como:

perda de peso,
anorexia,
diminuição dos níveis de energia,
alterações gastrintestinais,

As necessidades energéticas variam dependendo do estado de saúde do indivíduo no momento da infecção por HIV, progressão da doença e desenvolvimento de complicações que prejudicam a ingesta e utilização de nutrientes.

Segundo o prof. Dr. Dan Waitzberg, os indivíduos convivendo com o HIV desenvolvem dois modelos de desnutrição, a protéico-calórica (DPC) e a Wasting Syndrome.

A primeira se desenvolve devido à ausência ou redução da utilização do nutriente, e pode ser causada por ingestão calórica abaixo da necessidade calórica total ou má absorção de nutrientes.

Já na Wasting Syndrome é definida como uma perda de peso não intencional de 10% ou mais do peso corpóreo usual, diarréia, fraqueza ou febre por mais de 30 dias.

É comum também os pacientes em TARV apresentarem algum grau de Lipodistrofia (que é diferente da Síndrome Consumptiva). Geralmente detectamos ao exame físico a lipoatrofia na região da face, dos membros superiores e inferiores e uma proeminência das veias superficiais associadas ou não ao acúmulo de gorduras na região do abdome, da região cervical (gibas) e das mamas.

Essa lipodistrofia pode ser ocasionada por fatores metabólicos: aumento sérico de lipídeos, intolerância à glicose, aumento da resistência periférica à insulina e diabetes mellitus, associados ou não às alterações anatômicas. Podendo ser tratada com uso de GH e Testosterona pelo Endocrinologista que tem experiência com lipodistrofia. Jamais com o médico Nutrólogo.

É de grande importância à utilização de nutrientes, minerais e vitaminas envolvidos na função imunológica, já que o paciente se encontra em constante estresse oxidativo e necessita de equilíbrio nutricional; a ingesta de proteínas adequada é importante para promover o equilíbrio positivo de nitrogênio e repleção de massa magra corpórea.

A atividade bactericida e antiviral dos linfócitos e a capacidade de multiplicação e secreção de Imunoglobulinas é afetada pelos oxidantes celulares, sendo assim é fundamental no tratamento dietoterápico a introdução de alimentos que tenha nutrientes com capacidade antioxidante (exemplo açaí, chá verde, cacau, frutas vermelhas, alho, cebola, fontes de selênio e zinco).

Como o paciente convivendo com o HIV necessita de um tratamento medicamentosos que podem ter efeitos colaterais, é interessante fornecer na alimentação substâncias que ajudam no processo de destoxificação do organismo a fim de minimizar os desconfortos e melhorar a metabolização destes pelo fígado, como a utilização:

Das brássicas: brócolis, couve flor, couve-de-bruxelas, couve e repolho
Bioflavonóides (ex: quercetina que ativa o citocromo P450),
Ervas e temperos naturais: alho, cebola, orégano, cúrcuma (açafrão), gengibre, alecrim, tomilho.

MACRONUTRIENTES

As proteínas são essenciais para a manutenção da massa magra e portanto é o principal macronutriente a ser analisado na terapia nutricional do paciente convivendo com o HIV.

Sua ingestão varia de acordo com a fase da doença. Na fase estável da doença, a necessidade protéica deve ser 1,2 g/kg peso atual/dia. Na fase aguda, a necessidade de proteínas aumenta para 1,5 g/kg de peso atual/dia podendo chegar até a 2g/kg/dia.

Carboidratos devem corresponder a pelo menos 50% do volume calórico total (VCT). Podendo ter uma redução desse aporte caso coexista síndrome metabólica ou dislipidemia.

Habitualmente os lipídios ficam entre 30 a 35% do volume calórico total. Mas se existir dislipidemia, o recomendado é que: o paciente ingira menos de 200mg de colesterol/dia, Gorduras saturadas menos de 7 % do VCT e uma redução da gordura total para até 30% do VCT, já que uma parcela dos pacientes em TARV podem apresentar dislipidemia.

MICRONUTRIENTES

Não há consenso na literatura sobre os nutrientes que estão reduzidos nos pacientes HIV+/AIDS. Alguns estudos mostram que apresentam níveis diminuídos de vitamina A, E, B12, zinco e selênio. Portanto aqui, na minha opinião, os nutrientes que devem receber atenção especial na infecção pelo HIV são:

1- AMINOÁCIDOS:

A – Arginina: Whey, albumina do ovo carnes e amendoim

B – Cisteína: Whey, ovo, peixes, frango

C – Ornitina: Whey, ovo, dieta,

2- VITAMINAS com ação antioxidante:

A – Vitamina A e Betacaroteno IN NATURA.

B – Vitamina C + Quercetina (bioflavonóide)

C – Vitamina E: a suplementação pode ser deletéria, já que a elevada concentração sérica de vitamina E está associada com marcadores anormais para aterosclerose e pode aumentar risco de complicações cardiovasculares em adultos infectados por HIV.

D – Complexo B (principalmente B12, já que alguns medicamentos utilizados na TARV podem depletá-la, mas há estudos mostrando que os níveis sobem após a instituição da TARV)

E – Vitamina D: sol ou suplementação.

3- MINERAIS com ação antioxidante:

A – Selênio: principal fonte a castanha do pará (deve-se a todo custo evitar a suplementação sintética, já que alguns estudos mostram que o risco de câncer de próstata pode aumentar)

B – Zinco: principais fontes: ostras, frutos do mar, carne vermelha, oleaginosas (É um mineral que comumente doso e está baixo, mesmo nos pacientes que estão ingerindo boa quantidade de proteína animal). Atenção especial deve ser dada às fontes de zinco, já que ele é um dos principais nutrientes relacionados à imunidade, em especial aos linfócitos T. Além disso o estress oxidativo aumenta a demanda de zinco.

4- L-GLUTATIONA:

A glutationa é um antioxidante tripeptídeo formado por 3 aminoácidos: Glicina, ácido glutâmico e cisteína. Ela é o substrato da enzima glutationa peroxidase (GSH) que catalisa a redução do peróxido de hidrogênio através de um mecanismo de óxido-redução. É também a melhor forma de transporte no plasma de cisteína e dos grupos sulfidrílicos, que aumentam a atividade e a proliferação dos linfócitos T e a sua diferenciação de T para B.

O paciente convivendo com o HIV pode apresentar um déficit grande de glutationa. Ela auxilia na modulação do sistema imune. Como o corpo fabrica a própria glutationa, é possível incentivar a produção dela ingerindo alimentos que auxiliam o corpo a produzir maiores quantidades. Ou seja, deve-se estimular o consumo de proteínas magras e de alto valor biológico: carnes, ovos, leite e soja. Além disso deve-se estimular o consumo de vegetais in natura, crus, pois no processo de cocção os níveis de Glutationa dos vegetais podem decair. As seguintes frutas e legumes contêm a maior quantidade de glutationa por porção: aspargos, batatas, pimentas, cebolas, cenouras, abacates, brócolis, espinafre, alho, abóbora, tomates, toranjas, maçãs, laranjas, bananas, pêssegos e melão.

Supostamente, o composto químico cianohidroxibutano aumenta os níveis séricos de glutationa e ele pode ser encontrado em brócolis, couve-flor, couve-de-bruxelas e no repolho. A beterraba possui um efeito positivo sobre a atividade das enzimas GSH. Outra estratégia para aumentar a glutationa é o acréscimo de temperos à dieta. Alguns temperos, como cúrcuma, canela, cominho e cardamomo possuem compostos que ajudam na restauração de níveis saudáveis de glutationa, além de elevar a atividade das enzimas GSH. O selênio aumenta os níveis de glutationa peroxidase, ou seja, castanha do pará. O consumo de fontes de ácido alfa-lipóico (ALA), também pode elevar a glutationa, já que ele promove a síntese da glutationa no corpo. O ALA é um potente antioxidante natural, endógeno, que consegue regenerar antioxidantes já oxidados, como as vitaminas C e E.

Os alimentos ricos em ácido alfa-lipóico são: espinafre, tomates, ervilhas, couve-de-bruxelas, maionese e farelo de arroz. Muitos deles já são naturalmente ricos em glutationa.

A atividade física é uma outra maneira de estimular o corpo a produzir mais glutationa. Estudos tem mostrado que todos os tipos de exercícios moderados elevam os níveis de glutationa no sangue.

Estão incluídos exercícios aeróbicos, musculação e a combinação entre atividades aeróbicas e musculação. Alguns fatores ambientais podem exercer um efeito negativo níveis séricos de Glutationa, tais como: Poluição ou toxinas no ar, uso de drogas, infecções bacterianas ou virais, radiação, agrotóxicos.

5- N-ACETIL-CISTEÍNA:

É uma substância endógena, formada a partir do aminoácido cisteína e que tem como uma de suas funções, reciclar os níveis de L-glutationa. Portanto todo alimento que for fonte de cisteína, favorecerá um aumento dos níveis de N-acetil-cisteína.

6 – ÁCIDO ALFA-LIPÓICO:

Ele promove a síntese de glutationa endógena. As principais fontes já foram citadas acima.

7 – COENZIMA Q10:

Nutriente que melhora o aporte de energia na mitocôndria. É um antioxidante que auxilia no processo imunológico. As principais fontes nutricionais são: peixes, soja, germe de trigo, algas, oleaginosas, gergelim e brócolis.

8 – PROBIÓTICOS:

São bactérias que vivem no intestino e que a cada dia são mais estudas, mostrando papel importante na imunomodulação. A principal fonte alimentar são os iogurtes caseiros, coalhadas, kefir, kombucha. Os estudos ainda são controversos e inclusive alguns recomendam não se utilizar probióticos industrializados em pacientes imunocomprometidos por risco de septicemia.

Até o momento o uso de algumas cepas de probióticos tem mostrado benefícios na faixa pediátrica, principalmente quando ocorre disfunção intestinal e queda dos linfócitos T CD4+.

9 – ÁCIDOS GRAXOS POLIINSATURADOS e MONOINSATURADOS: os óleos de origem vegetal, ricos em ômega 3 e 9 estimulam as célular natural Killers, que são “policiais” do nosso sistema imunológico. Alguns trabalhos têm estudado o efeito da suplementação de ácido graxos ômega-3 nas complicações metabólicas presentes em pacientes em TARV. A suplementação com ácido graxo ômega-3 pode resultar em significativa redução nos níveis séricos de triglicérides, redução da lipogênese relacionada a síndrome metabólica.

FONTES DE NUTRIENTES

Zinco:	Ostras, Arroz Integral, Ovo, Grãos integrais, sementes, amêndoas, avelãs
Cobre	Ostras, Tofu, Ervilha, cacau em pó, salmão (Alasca), legumes, cereais integrais, frutas vermelhas, amêndoa, folhas verde-escuro, nozes, pistaches, avelã, aves, ameixas, soja.
Vitamina A	Batata doce, cenoura, espinafre, abóbora, manga, damasco, brócolis, pêssego, papaia, laranja.
Vitamina C:	suco de acerola, suco de laranja, kiwi, manga, melão, papaia, morango, couve-flor, limão.
Vitamina E:	amêndoas cruas, batata doce, abacate, damasco, azeite de oliva extra-virgem, ovos/gema de ovo (caipira), espinafre, aspargo, pepino.
Vitamina B3:	peixes, aves, avelã, nozes, amêndoa, pistaches, ovos.
Vitamina B5:	Suco de l aranja, peito de frango (caipira).
Vitamina B6:	banana, frango, arroz integral e outros grãos integrais. Comer preferencialmente alimentos crus, pois a vitamina B6 se perde na elevação da temperatura
Vitamina B12	ostras, atum, ovo caipira, porco, peito de frango (caipira)
Ácido Fólico:	espinafre, feijão, suco de laranja, brócolis, alface, repolho, banana, ovo caipira.
Vitamina D:	óleo de fígado de bacalhau, arenque, salmão, sardinha, camarão, gema de ovo caipira. SOL
Enxofre:	peixes, aves, ovos, legumes, verduras, algas, alho, cebola, repolho, avelã, couve de Bruxelas, amêndoa, alface, nozes, pistaches.
Silício:	beterraba, repolho, alfafa, aveia integral, arroz integral, alface, pectina de frutas cítricas, confrey, folhas verde escruras, cavalinha (chá), polpa de cana, cebola.
Proantocianidinas/ Antocianidinas	uva, morango, cereja, framboesa, amora, açaí.

Uso de suplementos orais em pacientes convivendo com o HIV+/AIDS

Segundo o projeto diretrizes, os suplementos orais estão indicados quando o paciente se alimenta por via oral, mas não o suficiente para manter suas necessidades energéticas.

Para doentes sem complicações, em que se deseja aumentar o peso, o uso de suplementos orais pode auxiliar muito a ampliar a ingestão alimentar.

A suplementação oral também é benéfica em períodos de maior necessidade energética, quando o metabolismo basal está aumentado, como, por exemplo, em episódios de algumas infecções oportunistas. A via enteral deve ser considerada sempre que a alimentação oral estiver insuficiente.

Deve ser postulado seu uso naqueles casos em que houve perda de peso (>5% em três meses) ou depleção da Massa magra corporal (>5% em três meses) ou então nos pacientes com IMC < 18 kg/m².

INTERAÇÃO NUTRIENTES COM DROGAS

Algumas drogas utilizadas na TARV têm sua absorção diminuída na presença de gorduras e portanto a sua administração deve ser sempre com alimento, porém, sem alimentos gordurosos. Enquanto o Efavirenz tem sua absorção aumentada quando ingerido com alimentos gordurosos.

São elas: Zidovudina, Abacavir, Didanosina, Tenofovir, Estavudina, Lamivudina

A Zidovudina pode levar a anemia por depleção dos níveis de cobre e zinco, portanto os níveis devem ser dosados.

A didanosina tem risco de pancreatite quando consumida com álcool.

Efavirenz, Nevirapina, Ritonavir, Indinavir, Nelfinavir, Saquinavir, Lopinavir, Amprenavir, Atazanavir devem ser consumidos com alimentos e não devem ser consumidos com: Erva de São João (Hypericum), cápsulas de alho, Ginseng, Ginkgo Biloba, Equinácea.

Dolutegravir não pode ser ingerido associado com suplementação de Cálcio e Ferro, devendo ter um intervalo de 6h antes ou depois do medicamento.

GANHO DE PESO COM TARV

Na atualidade, controlar o vírus não é mais o grande desafio, o manejo de comorbidades e de eventos adversos causados pelas medicações ganha destaque na prática médica.

Diferentes classes de antirretrovirais usados na terapia antirretroviral estão associadas a eventos adversos, como dislipidemia, disfunção renal, desmineralização óssea, aumento do risco cardiovascular, entre outros, e novos estudos mostram que o ganho de peso também pode ser um efeito colateral de algumas dessas medicações.

Materiais e métodos: uma publicação da Clinical Infectious Diseases avaliou os dados combinados de oito estudos envolvendo indivíduos infectados pelo vírus HIV em início de TARV. Em todos os estudos, os participantes foram avaliados periodicamente em relação a peso, IMC, carga viral do HIV, contagem de células CD4 e glicemia.

Resultados: Ao todo, foram analisados os dados de 5.680 participantes. O IMC médio antes do início da TARV foi de 24,8 kg/m², sendo 16,3% dos indivíduos incluídos classificados como obesos, 31,4% com sobrepeso e 52,3% tinham peso normal ou estavam abaixo do peso. Ganho de peso foi notado em todos os braços de todos os estudos, com maior magnitude nos estudos mais recentes. O ganho de peso também ocorreu de forma mais pronunciada nos braços que usavam o esquema em estudo do que nos braços controle.

A média de ganho de peso nos estudos foi de 2 kg em 96 semanas, com maiores taxas nas primeiras 48 semanas. Ao longo das 96 semanas, 48,6% apresentaram um aumento de 3% no peso em relação ao início do estudo, 36,6% ganharam 5% e 17,3% tiveram aumento de 10%. A proporção de indivíduos com sobrepeso e obesidade aumentou ao longo do período de seguimento, enquanto aproximadamente 30,2% dos participantes perderam peso.

O fator com maior associação com ganho de peso foi a contagem de células CD4: participantes com CD4 < 200 no início dos estudos ganharam em média 2,97 kg a mais dos os com CD4 > 200 (IC 95% = 2,81 – 3,13; p < 0,001). Além disso, houve relação direta entre o aumento de linfócitos CD4 e o aumento no peso. Outros fatores associados a ganho de peso foram: maior carga viral, presença de HIV sintomático ou AIDS, não uso de drogas injetáveis, etnia negra, sexo feminino, idade < 50 anos e obesidade no início do estudo.

Correlação: ao analisar a correlação de aumento de peso e a classe de antirretroviral, a análise combinada encontrou associação com o uso de inibidores de integrase, inibidores de transcriptase reversa não análogos de nucleosídeo e inibidores de protease, sendo os primeiros os associados a maior ganho médio de peso.

Entre os inibidores de integrase, bictegravir (não disponível no Brasil) e dolutegravir estiveram associados a ganho semelhante de peso, ambos maiores do que o associado ao elvitegravir.

Em relação aos inibidores de transcriptase reversa, rilpivirina esteve associado a maior ganho de peso do que efavirenz; enquanto, para os análogos de nucleosídeo, tenofovir alafenamida (TAF), abacavir e tenofovir-disoproxil (TDF) foram, respectivamente, os mais associados.

O estudo também procurou avaliar os fatores de risco associados especificamente com ganho de peso > 10% em relação ao basal. Mulheres, negros, menor peso ou IMC basal, menor contagem de células CD4 e maior carga viral estiveram associados a esse aumento significativo. Comparados com efavirenz, bictegravir, dolutegravir, elvitegravir e rilpivirina — mas não atazanavir/ritonavir — estiveram associados a > 10% de ganho de peso. Já comparados com zidovudina, TAF — mas não abacavir ou TDF — esteve associado a esse nível de ganho de peso.

O aumento > 10% no peso não resultou em maior prevalência de mudança nos valores de glicemia do que os indivíduos com ganho < 10%, porém eventos adversos relacionados a diabetes ou hiperglicemia foram mais incidentes no primeiro grupo, mas sem atingir diferença estatisticamente significativa. Três dos 8 estudos apresentaram dados sobre os níveis pressóricos dos participantes, sem diferença entre os que ganharam > 10% e os que ganharam < 10% do peso.

Suplementos e HIV

Como relatei acima, é muito comum me perguntarem quais suplementos podem ser utilizados por PVHIV. Abaixo fiz uma compilação de um texto de um colega infectologista (Dr. Richard Portier), no qual ele lista os suplementos com mais evidências e segurança para se utilizar na PVHIV.

Creatina

Dentre todos os suplementos, a creatina é a mais importante. Por que? É o suplemento mais estudado na medicina e é o que mais possui evidências científicas no ganho de força e massa muscular.

Porém existem diversos mitos relacionados à segurança da creatina, principalmente relacionados ao rim.

Primeiro você precisa entender que a creatina é produzida pelo nosso corpo a partir de aminoácidos e é encontrada principalmente nas nossas células musculares. Porém, cerca de 95% da creatina do seu corpo é armazenada na forma de fosfocreatina.

Essa fosfocreatina, dentro da célula, será transformada em ATP, que é a molécula de energia utilizada pelas nossas células musculares. Quanto mais energia você precisa, mais ATP será produzido a partir da creatina.

Mas é aqui que acontece a confusão: quando nosso corpo transforma a fosfocreatina em ATP, o resultado dessa conversão é a creatinina. Creatinina que é o exame que utilizamos para detectar problemas renais.

Resumindo: uma pessoa que suplementa creatina pode aumentar seus níveis de creatinina, mas isso não quer dizer que possui um problema renal. Significa que houve um acúmulo de creatinina devido ao aumento da transformação de fosfocreatina em ATP.

Em um estudo com pessoas vivendo com HIV que suplementaram creatina, quatro delas apresentaram aumento de creatinina. Quando o suplemento foi suspenso, seus níveis de creatinina voltaram ao normal após algumas semanas. Ou seja, o aumento de creatinina não foi por lesão renal, mas sim por uma conversão excessiva em creatinina.

A International Society of Sports Nutrition também fez uma parecer demonstrando a segurança da suplementação.

Existem diversos tipos de creatina no mercado. Veja 5 dicas para comprar a creatina certa:

– Se você não está realizando exercício físico de força, nem adianta suplementar. A creatina é uma fonte de energia para os seus músculos. Se você é sedentário, e não faz força, seu músculo não precisa de mais energia.

– Sempre avise o seu médico que está suplementando a creatina. Como explicado, o uso da creatina pode aumentar o valor da creatinina no exame de sangue, causando confusão.

– Comece com uma dose de 2 gramas e aumente, conforme necessidade e o seu exame de creatinina. Use no máximo 5 gramas por dia.

– Não existe um horário certo para tomar a creatina, já que ela é cumulativa.

– De preferência a creatina monoidratada e micronizada, pois tem uma absorção melhor no intestino

Whey protein

O whey protein é um suplemento importante pois é uma excelente fonte de proteínas, a matéria-prima para ganhar massa muscular.

Whey protein nada mais é do que a proteína do soro do leite concentrada. É uma proteína de alta qualidade, rica em aminoácidos essenciais, principalmente BCAA, e é de alta absorção.

Mas para um bom aproveito, escolher um dos 3 tipos é fundamental:

– Concentrado: cerca de 80% de proteína; contém lactose e gordura; é rico em nutrientes por ser menos processado, porém é mais calórico.

– Isolada: 90% de proteína ou mais; contém menos lactose e gordura; menos calórico.

– Hidrolisado: foi pré-digerido para que seja absorvido mais rapidamente; altamente processado, menos calórico.

Em uma estratégia de perda de gordura corporal, quando o déficit calórico é necessário, o whey mais interessante será isolado ou hidrolisado.

Em uma estratégia de ganho de massa muscular, quando o superávit calórico é necessário, você pode utilizar qualquer um deles.⠀

Geralmente uma dose de whey possui entre 20 a 30 gramas de proteína. Então, por exemplo, você precisa de 120 gramas de proteínas por dia, uma dose de whey corresponderá a 25 gramas dessas 120. O restante será preenchido por outras fontes de proteínas, como carne, frango e ovos.

Se você é vegano, o suplemento de proteína vegetal pode substituir o whey protein.

Ômega-3

O ômega-3 é um suplemento importante para você que está com os triglicerídeos alto. Chamamos isso de hipertrigliceridemia. Duas metanálise (aqui e aqui) demonstraram queda dos valores de triglicerídeos com a suplementação de ômega-3 em pessoas vivendo com HIV.

Mas o que você precisa saber é que dentro do ômega-3 destacam-se dois ácidos graxos: o ácido eicosapentaenoico (EPA) e o ácido docosa-hexaenoico (DHA). Encontramos ambos na natureza em peixes gordurosos, como o atum, a sardinha e o salmão. Porém não na quantidade terapêutica. Por isso é necessário suplementar para baixar os níveis de triglicerídeos.

No entanto, existem centenas de produtos disponíveis no mercado. Nem todos eles possuem a quantidade certa de EPA e DHA, e muitos são de baixa qualidade. Por isso veja as dicas abaixo para comprar o ômega-3 certo.

– Sempre veja o rótulo para verificar os tipos de ácidos graxos ômega-3 disponíveis no produto. Muitos suplementos contêm pouco ou nenhum EPA e DHA. Certifique-se que o produto contenha-os. Compre aquele que contém aproximadamente 1g de EPA e 1g de DHA.

– Na embalagem do produto pode estar escrito dessa forma “Contém 1.000 mg de óleo de peixe por cápsula”. No entanto, no verso, você pode encontrar uma quantidade insuficiente de EPA e o DHA, como por exemplo, apenas 160 mg de cada. Fuja desse.

– Compre produtos que possuem padrão de pureza ou um selo de autenticidade. Estes são seguros e de qualidade.

– Os ômega-3 tendem a ficar rançosos. Quando estragam, cheiram mal e se tornam menos potentes ou mesmo prejudiciais. Sempre verifique a data de validade e cheire o produto.

– Tente comprar produtos certificados com selos de sustentabilidade. Peixes pequenos com expectativa de vida curta tendem a ser mais sustentáveis.

– Se você é vegano, existem produtos no qual a fonte de ômega-3 vem de algas marinhas. Procure-os.

– Utilize sempre junto com uma boa refeição

Fontes:

ALMEIDA, et al. Consumo alimentar e dislipidemia decorrente da terapia antirretroviral combinada para infecção pelo HIV: uma revisão sistemática. Arq Bras Endocrinol Metab 2009;53:519-27.
AMB, CFM, Projeto Diretrizes: Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina: Terapia Nutricional na Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (HIV/AIDS).Set/2011.
BAUM, et al. Micronutrientes and HIV-1 disease progression. AIDS 1995;9:1051-6.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual Clínico de Alimentação e Nutrição Na Assistência a Adultos Infectados pelo HIV. Brasília, DF, 2006
CARTER, et al. Micronutrients in HIV: A Bayesian Meta-Analysis. PLoS ONE, 10(4), 2015.
COELHO, et al. Vitamin D3 supplementation in HIV infection: effectiveness and associations with antiretroviral therapy. Nutrition Journal (2015) 14:81
KOTLER, DP. Nutritional alterations associated with HIV infection. J Acquir Immune Syndr 2000;25:S81-7.
WANKE, et al. Weight and wasting remain common complications in individual infected with HIV in the era of highly active antirretroviral therapy. Clin Infec Dis 2000;31:803-5.
WOODS, et al. Effect of a dietary intervention and ω-3 fatty acid supplementation on measures of serum lipid and insulin sensitivity in persons with HIV. Am J Clin Nutr 2009;90:1566-78.
https://pebmed.com.br/terapia-antirretroviral-gerar-ganho-de-peso/
https://richardportier.com/suplementos-hiv/

Autor: Dr. Frederico Lobo – Médico Nutrólogo – CRM-GO 13.192 | RQE 11.915 / CRM-SC 32.949 | RQE 22.416