Como deve ser uma consulta com Nutrólogo
Afinal, como deve ser a consulta de um Nutrólogo?
Como toda consulta na área médica, a consulta nutrológica deve seguir um roteiro lógico para que o diagnóstico aconteça de forma inequívoca e o tratamento seja instituído de forma racional e personalizado para cada tipo de paciente.
No Curso de Nutrologia básica para acadêmicos de Medicina sou o responsável por dar a aula de anamnese nutrológica e é nítido como os alunos pensam que a especialidade se resume a tratar obesidade e corrigir déficit de nutrientes. Alguns até desencantam da especialidade após perceberem a complexidade. Nutrologia é medicina e medicina exige cuidado,, dedicação, investigação e raciocínio clínico. Pode parecer um absurdo, mas é muito comum eu ouvir de pacientes que consultaram com profissionais que se dizem Nutrólogos ou até mesmo Nutrólogos titulados:
– Dr, mas ele não “mediu” minha pressão.
– Dr, mas a médica não examinou minha barriga sendo que eu tenho sintoma justamente nela.
– Dr, o médico que fui não me pesou.
Parece ilógico, mas acontece! Não só na Nutrologia, mas em todas as especialidades. A formação médica está cada vez mais precária, temos quase 300 faculdades de Medicina em todo o território nacional, boa parte sem estrutura, corpo docente despreparado para educação médica. Porém, na Nutrologia parece que a situação é mais catastrófica. Talvez porque uma grande parte dos que se dizem Nutrólogos, na verdade não o são. Para piorar a situação, existe a idéia errônea de que a Nutrologia é uma área que trata praticamente só de obesidade e de ganho de massa. Ledo engano, já que esses dois temas correspondem a menos de 5% do universo nutrológico. Os que assim exercem, é porque nunca frequentaram um ambulatório de Nutrologia no SUS. Aqui no site se você entrar na sessão: Doenças e Nutrologia verá que a Nutrologia pode ser útil em diversas doenças.
Mas afinal, como é uma consulta particular em Nutrologia? Basicamente é composta por 4 etapas na primeira consulta e 3 etapas no retorno.
Etapas da primeira consulta
Etapa 1: Anamnese. Nessa fase extraímos dos pacientes a queixa principal, a história da doença/situação atual. Para posteriormente chegarmos a um diagnóstico e tomarmos a conduta terapêutica.
Anamnese: Nessa etapa da consulta, a gente questionará sobre a história dos sinais e sintomas presentes no mento, tentaremos colocar uma ordem cronológica de surgimento. Questionaremos sobre alergias, modo de funcionamento de alguns órgãos, história patológica familiar, história de doenças que o paciente já teve. Além de verificar os hábitos nutricionais do paciente: se bebe, se fuma, se usa drogas, quanto bebe de água, se ingere frutas e verduras diariamente, se ingere lácteos. Naqueles pacientes que suspeitamos de risco nutricional aplicamos alguns testes de triagem nutricional.
Etapa 2: Exame físico. Não existe um protocolo para essa fase. Direcionamos baseado nas queixas do paciente. Eu particularmente afiro a pressão, verifico saturação de oxigênio, frequência cardíaca, frequência respiratória, verifico enchimento capilar, grau de hidratação, peso, quantifico a altura. Verifico a força muscular do paciente através de um aparelho chamado dinamômetro (Hand grip). Enfim, faço o exame físico completo na primeira consulta: ausculta pulmonar, cardíaca, examino o abdome, faço percussão do mesmo. Examino as articulações, os edemas de membros inferiores, estalidos e crepitações nas articulações. Olho as mucosas, examino a língua, as unhas. Depois transcrevo todos os dados para o meu prontuário eletrônico. Muitas vezes fazemos a bioimpedância do paciente na primeira consulta, desde que o paciente tenha feito o preparo correto e verificamos a circunferência abdominal, a da panturrilha ou do pescoço.
Etapa 3: Explicação das Hipóteses diagnósticas e a solicitação de exames complementares caso sejam necessários. Posso solicitar desde exames simples de sangue até exames mais complexos como Ressonância nuclear magnética, Polissonografia, Holter, MAPA, Bioimpedância, Calorimetria indireta. Aqui vale uma ressalva que me incomoda muito. Quem pratica a semiologia médica de forma tradicional, sabe que existe uma sequência lógica na consulta. Primeiramente ouvimos o paciente, depois examinamos. Só então solicitamos os exames que podem confirmar a nossa hipótese diagnóstica. Ou seja, o médico Nutrólogo deve ser capaz de formular as possíveis hipóteses de diagnóstico e solicitar se necessário os exames complementares que vão auxiliar a confirmar a suspeita. Essa é a nossa expectativa de uma boa consulta nutrológica.
Porém a realidade é bem diferente. Nos deparamos com colegas cometendo a infração ética de solicitar exames previamente à consulta. Solicitando exames sem validação científica.
Etapa 4: Prescrição de algo para agilizar o tratamento. Raramente o faço, pois prefiro ver os exames e não tomar condutas às cegas. Nesta etapa eu envio para o e-mail do paciente alguns questionários nos quais tento obter mais informações para fechar o diagnóstico. Solicito que ele preencha um recordatório alimentar para quantificar o quanto está ingerindo de calorias, proteínas, gorduras. Se a qualidade da alimentação é boa.
Etapas do primeiro retorno
Etapa 1: Verifico se surgiu algum novo sintoma desde a última consulta, olho os resultados de exames caso tenha solicitado. Transcrevo-os para o prontuário, para uma tabela de Excel que crio para cada paciente, para fins comparativos com futuros resultados. Explico para o paciente os achados dos exames, as implicações das alterações para a saúde humana e o que temos de opção terapêutica.
Etapa 2: Tomo as condutas necessárias para aquele caso, sendo que a conduta pode ser: prescrição de medicação, de vitaminas, minerais, fitoterápicos ou indicação de intervenção cirúrgica (ex. indicação de cirurgia bariátrica).
Etapa 3: Oriento o paciente a procurar um nutricionista, porém antes faço uma espécie de redação para o nutricionista explicando todo o quadro do paciente, os achados laboratoriais e especifico minimamente como quero a dieta: porcentagem de proteína, carboidratos e gorduras, quais micronutrientes devem ser priorizados, quais alimentos devem ser retirados, quais compostos bioativos devem ser incorporados à alimentação do paciente. Obviamente explico para o paciente o porquê das orientações para o nutricionista.
Importante salientar que na Nutrologia em raríssimas exceções se prescreve hormônios (testosterona, estrogênio, progesterona, GH, oxandrolona, stanozolol). Eu particularmente prefiro não prescrever. Acho que isso cabe ao endocrinologista pois, ele é o médico mais capacitado para esse tipo de conduta. Indico a atividade física mais adequada e oriento a procurar um profissional da educação física. Caso o paciente apresente necessidade de passar em consulta com alguma outra especialidade, indico o profissional da minha confiança.
O tempo de retorno dependerá da patologia do paciente, da gravidade da situação, da necessidade de se acompanhar de perto e em intervalo de tempo menor a evolução. Mas geralmente o retorno é de 3 em 3 meses para a maioria dos casos. Como é uma consulta muito mais demorada e que se subdivide em dois momentos, geralmente o valor é um pouco acima do que os outros profissionais cobram.
Dicas para aqueles que querem iniciar um tratamento nutrológico:
Você está procurando uma consulta com Nutrólogo? Então reuni aqui algumas dicas:
Dica 1: Saiba se o profissional que você irá consultar é realmente *Nutrólogo*. Como o saber se o médico em questão é especialista? É bem simples, basta acessar: https://portal.cfm.org.br/busca-medicos/ e digitar o nome do médico e o estado onde ele atua. Se ele tem RQE (registro de qualificação de especialista) de Nutrologia, ele é Nutrólogo. Ou seja, ele só pode divulgar em redes sociais que é Nutrólogo se tiver o RQE, do contrário configura uma infração ética e propaganda enganosa.
Dica 2: Consulta Nutrológica é composta por: Anamnese, exame físico e explicação sobre as hipóteses diagnósticas e conduta.
A)* Anamnese*: Nessa fase extrai-se dos pacientes a queixa principal, a história da doença/situação atual. Para posteriormente chegar a um diagnóstico e tomar a melhor conduta terapêutica.
B) *Exame físico*: O médico geralmente afere a pressão arterial sanguínea, verifica saturação de oxigênio, frequência cardíaca, frequência respiratória, verifica o enchimento capilar, grau de hidratação, o peso, quantifica a altura. Verifica a força muscular do paciente através de um aparelho chamado dinamômetro. Enfim, faz -se o exame físico completo na primeira consulta: ausculta pulmonar, cardíaca, examino o abdome palpando, percutindo, auscultando o mesmo. Examina-se as articulações, os edemas de membros inferiores, estalidos e crepitações nas articulações. Olha-se as mucosas, examina a língua, as unhas.
C) *Explicação das hipóteses diagnósticas e solicitação de exames complementares* caso sejam necessários. O médico pode solicitar desde exames simples de sangue até exames mais complexos como Ressonância nuclear magnética, Polissonografia, Calorimetria indireta. Aqui vale uma ressalva que me incomoda: Quem pratica a semiologia médica de forma tradicional, sabe que existe uma sequência lógica na consulta. Primeiramente escuta-se o paciente, depois examina-se. Só então solicita-se os exames que podem confirmar hipótese diagnóstica. Ou seja, o médico Nutrólogo deve ser capaz de formular as possíveis hipóteses de diagnóstico e solicitar se necessário os exames complementares que vão auxiliar a confirmar a suspeita.
D) *Conduta*: Nessa etapa pode ocorrer a prescrição de algo para agilizar o tratamento. Raramente faço isso, pois prefiro ver os exames e não tomar condutas às cegas. Nesta etapa envio para o e-mail do paciente alguns questionários nos quais tento obter mais informações para fechar o diagnóstico. Solicito que ele preencha um recordatório alimentar para quantificar o quanto está ingerindo de calorias, proteínas, gorduras. Se a qualidade da alimentação é boa.
Dica 3: Segundo a Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN) não fazem parte da Nutrologia:
Ozonioterapia, Prática Ortomolecular, Soroterapia da Beleza, Uso de hormônios para fins estéticos, Modulação hormonal, Medicina antienvelhecimento. O documento está no site da própria ABRAN: https://abran.org.br/2018/03/14/rol-de-procedimentos/
Dica 4: Tratamento nutrológico geralmente é um acompanhamento por toda a vida, desconfie de tratamentos miraculosos e de difícil adesão (quantidades excessivas de medicações a serem tomadas, fórmulas com preços exorbitantes). Eles geralmente não são sustentáveis ao longo prazo e são bastante caros. Ninguém quer ficar dependente de várias medicações por toda a vida e muito menos gastando rios de dinheiro. O Bom Nutrólogo dá autonomia para o seu paciente, ensina ele a se alimentar melhor e geralmente o vê de uma a duas vezes ao ano, no máximo.
Dica 5: Desconfie de tratamentos que são proibidos pelo Conselho Federal de Medicina, tais como terapia antienvelhecimento, modulação hormonal. Sendo que a própria ABRAN tem em seu site um parecer sobre Modulação Hormonal: https://abran.org.br/2018/03/04/posicionamento-sobre-a-modulacao-hormonal/
Dica 6: A prática de comercializar medicações/suplementos dentro do estabelecimento é proibida. Está vetada no código de ética médica no capítulo VIII e artigo 69: “ Exercer simultaneamente a medicina e a farmácia ou obter vantagem pelo encaminhamento de procedimentos, pela prescrição e/ou comercialização de medicamentos, órteses, próteses ou implantes de qualquer natureza, cuja compra decorra de influência direta em virtude de sua atividade profissional.”
Autor: Dr. Frederico Lobo – Médico Nutrólogo – CRM-SC 32.949 | RQE 22.416
